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[간호학]성인 간호학-위암케이스

성인 간호학 실습 사례보고서

1. 일반적 배경
성명 : 입원일 : 2001. 10. 5. 병실 :
연령 : 64세 성별 : F 직업 : 없음 경제상태 : 중산층
결혼상태 : 기혼 교육정도 : 중졸 종교 : 기독교
진단명: stomach ca 수술명: total gastrectomy 수술일 : 2001. 10. 15.


2. 건강력
1) 가족력
① 가족 구성원 : 아들 둘과 4명의 딸들이 있으며 현재는 다 결혼을 했으며, 큰아들과 같이 살고 있다. 손자 소녀들을 다 합하면 15명이 된다.
□〓〓○
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┌─┬─┬─┬─┬─┐
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② 환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람 : 보호자(남편)
③ 건강문제에 영향을 주는 가족 습관 : 가족들이 조금 짜게 먹는 경향이 있다.
④ 유전성 질환 : 특별한 유전적 질환은 없음.

2) 과거 건강력
① 과거질환 : 없음
② 입원경험 : 없음
수술경험 : 없음
③ 약물에 대한 알레르기나 부작용 : 특별한 약물에 대한 알레르기 반응은 없음.

3) 현병력
① 입원전 부터 입원까지의 상태
: 입원전에는 특별히 아픈곳은 없었으나 가끔식 식후 속이 답답함을 느끼곤 했었다.
그 외에는 불편한 사항은 없었음
② 입원시 부터 현재까지의 경과
: 입원후 현재 위 절제술을 받으시고 금식을 하고 있는 상태라서 처음 입원했을시 61kg에서 56kg 상태이다. 그리고 수술로 인하여 수술부위의 통증을 많이 호소하고 있는 상태이다.

4) 주증상
: 수술 당일과 그 다음날은 수술 부위의 통증과 복부통증을 호소하심, 현재(POD 4일) 은 두통, 가래가 많음을 주로 호소하심
3. 신체검진
1) 전반적인 상태
신장 : 156㎝ 체중 : 61㎏

B/P
T
P
R
130/90
36.2℃
72
20
활력증상

2) 의식상태
의식상태 : 정상
지 남 력 : 정상 (장소 /시간 /사람)
언어능력 : 정상 (말하기/읽기/쓰기/이해력)
눈의 이상 : 정상 (동공의 대광반사, 동공의 크기, 조정력 포함)

3) 소화기계
연하기능 : 수술로 인해 NPO 상태이기 때문에 불가능 상태
치아상태 : 정상
오심 : 없음 구토 : 없음 설사 : 없음
복통 : 위암 절제술 이후 수술부위 부분의 동통을 많이 호소 하고 있으며 등쪽 또한 동통을 호소 하고 있다
변비 : 없음
장음 : 정상
평상시 배변양상 : 평상시 배뇨는 하루에 4정도 보셨고 대변 또한 하루에 한번정도 보셨다.
입원후 배변양상의 변화
: 입원후 배뇨 보는 양상은 별로 변화가 없었으나 현재 Foley catheterization로 인해 소변횟수 는 잘 알수가 없었으나 total 2040정도 보시고 있는 상태이며 대변은 수술로 인해 아직 까지 나오지 않은 상태이다.
음식섭취 및 운동과 관련된 문제점
: 수술후로 인해 NPO 상태라서 목이 많이 마르고 수술부위 동통으로 운동의 거의 불가능 상태 이다.
화장실 이용 및 변기사용 상태
: Foley catheterization로 인해 화장실을 사용하지 않기에 아직 사용상태의 불편점은 없 으나 Foley catheterization가 불편하다고 하심
완하제 사용/관장 : 완하제 사용않하시고, 관장않하심.

4) 호흡기계
횟 수 : 20회/분
호흡양상 : 수술로 인해 호흡하기가 힘들어 하시기 때문에 2L의 산소를 투여하고 있다.
가슴모양 : 정상 흡인경향 : 정상 호흡음 : 정상
기침양상 : 정상 객담양상 : 아주흐린 색깔의 연두색을 보임 객 혈 : 정상
청 색 증 : 청색증의 양상은 보이지 않음.
5) 심혈관계
심장혈관
심박수와 리듬 : 정상l 심잡음 : 불규칙한 심잡음이 들린다.
청색증 : 없음 ＊각 혈 : 없음 ＊현기증 : 없음
하루평균 섭취량/배설량
: 입원 날(10/5)부터 10/12일까지는 SD(표준식이)를 하였으며, 10월 13일부터 10월 15일까지 NPO 을 시행하였다. 그리고 16일부터는 TD의 형태이다
말초혈관
맥박양상 : ＋2 보통

6) 신,비뇨기계
평상시 배뇨양상 : 평상시에는 별다른 문제는 없었다.
입원후 배뇨양상의 변화: 수술후 Foley catheter를 사용하고 있으며 하루 평균 total 2040정도 된다
소변색 : 정상

7) 근,골격계
보행상태 : 수술후 복부통증으로 인해 거의 혼자의 힘으로 걸어다니기 힘들며, 타인과 보행의 도움 으로 겨우 보행을 할 정도임
자세 : 약간 구부정하심.
팔, 다리의 신체검진(오른쪽과 왼쪽비교) : 정상
- (맥박, 피부온도, 감각, 부종, 임파결적, 손/발톱 색깔, 운동의 제한성)
걸음걸이 : 수술 때문에 힘들어함
기형유무 : 없음
각 관절의 운동범위 : 수술한지 몇일이 되지않아 각 관절의 움직임이 힘든상태
보조기 사용여부 : 휠체어 또는 보행기 사용

8) 신경계
뇌 신경/


자료출처 : http://www.ALLReport.co.kr/search/detail.asp?pk=11032223&sid=ddangkung&key=